精神科に関わらず、患者さんは退院したいという思いを看護師に伝えてくることがあります。
診療科では治療の経過が目に見えるので、患者さん自身が治療状況を把握しやすいのですが、精神科では患者さんの意向を反映させると患者さんの不利益に繋がってしまう場合があります。
今回は、特に臨床で悩みやすい任意入院と医療保護入院に焦点を絞って、精神科に入院している患者さんが看護師に「退院したい」と言った場合にどのような対応をすれば良いのかを解説していきます。
精神科の入院形態による対応の違い
精神科では、患者さん自身が精神症状や発達特性から自分の周囲の状況や自身の能力を的確に把握できない場合があります。そのような患者さんにも医療を提供するために、５つの入院形態があります。
患者さんの「退院したい」という発言に看護師が
①任意入院の場合
任意入院の患者さんが退院を希望した場合、原則として退院させなければいけません。
しかし、入院時に入院に同意していたものの薬剤調整によって調子が崩れてしまっている場合や、抗うつ薬の切り替えによって躁転のリスクがある場合など、すぐに退院させることが望ましくない場合があります。
患者さんが「退院したい」と言ってはいるが、実際には入院加療の医師が患者さんに入院加療の必要性を説明して理解を促す場合や、必要に応じては医療保護入院への切り替えによって人権を保護しつつ本人の心身を確保する場合があります。精神保健指定医なら72時間の入院継続という手段もあります。
（参考：精神診療プラチナマニュアル）
いずれの対応にしても、医師の診察が必要です。
②医療保護入院の場合
医療保護入院は、そもそも本人の同意が得られない場合などに家族の同意によって入院加療を選択する入院形態です。
そのため本人の拒否のみでは即座に退院という対応にはなりません。入院加療が継続していくことが想定されます。
どのような場合に退院になるかというと
- 本人が入院処遇について不当であると精神医療審査会に申し出て判断が下された場合
- 家族が本人の意向を尊重し入院継続への同意を撤回した場合
- 家族の一部が入院に反対し、精神医療審査会によって判断が下った時
この３つのパターンがあります。
（参考：精神診療プラチナマニュアル）
入院の正当性を検証することは患者さんの権利として存在しますが、実際に状況の整理や審査の結果が出るまでに時間がかかることが多いです。
つまり看護師は退院したいという思いを抱えつつも要求がすぐに通らない患者さんの対応をしていくことになります。
退院したいと言う患者さんのアセスメント
「退院したい」という患者さんの発言の背景や意図をくみ取ってアセスメントするために、ここではどのような点について注意して観察した方が良いかを僕の臨床経験を交えて紹介します。
入院環境と入院からの期間
入院後間もない患者さんの場合、「病院が思ったのと違った」「家族と離れて寂しくなってきた」という理由で退院を希望しているケースがあります。
環境の変化による一時的な反応の場合もあるため、数日で退院への意志は収まり、改めて治療に向き合っていきたいと感じる患者さんも多いです。
また、総室（大部屋）の場合は他の患者さんの存在が影響している場合もあります。
例えば、いびきが大きい、体臭が強い、面会者との会話がうるさい、などの不満が入院継続にマイナスに働いている場合があるのです。
退院を希望している患者さんの入院環境についてきちんと配慮する姿勢をもって関わりましょう。
入院治療へのアドヒアランス
患者さんによっては、入院の必要性を十分に理解できない場合があります。
特に精神遅滞や愛着障害の患者さんに見られる場合が多いです。
自分の何が不安定でどんなことに対して入院の治療が必要なのかを理解できない場合には、入院加療そのものに理解や納得が出来ず、不満に感じる可能性があります。
退院へのフラストレーション
「退院したいのにさせてもらえない」という考えになっている患者さんは、そのストレスがどこに向いているのかを情報収集する必要があります。
僕の経験で、その対象は大きく分けて３つあります。
①医療者に向ける場合
フラストレーションが溜まっている時に
時に看護師を敵対視して攻撃対象にしてしまう場合があります。
②家族に向ける場合
患者さんは入院という状況についての不満を家族に向ける場合があります。
（ただし、これは通信・面会制限がかかっていない場合に起こります）
患者さんからの不満をぶつけられた家族はなんらかの感情を持って病院に連絡してくるでしょう・・・
時にモンスターペアレントのような方も・・・
③患者さん自身に向ける場合
フラストレーションによるストレス負荷によって患者さんの不適切なストレスコーピングを誘発するリスクがあります。
不安障害や摂食障害の症状増悪などがイメージしやすいかと思います。
「退院させてもらえないなら自傷する！」というパーソナリティー障害の表出があることもあります。
患者さんが以上の３つのどれに該当しているのかをきちんと把握して、対応を検討することが重要となります。
離院リスク
開放病棟での退院希望は、離院のリスクに直結します。
ふらーっと散歩から帰らなくなったり、看護師同伴の散歩でダッシュで逃げたり、スキをうかがって行動に移す場合があるので十分な注意が必要です。
「退院したい」に対して看護師が取る行動
患者さんの気持ちを受容する
退院したいという希望が通るか通らないかは医師の判断になります。
なので、看護師が直接的に関与できる範疇ではありません。
もう、そこは割り切りましょう。
ただ、目の前にいる患者さんはどんな気持ちでいるでしょうか。
「もう帰りたい」「寂しい」「治療が辛い」「行動制限が苦痛」など、患者さんによって様々な想いを持って表出してくれているのです。
まずはその想いを受容して、患者さんに寄り添いましょう。
「退院できるかの判断は先生がするけれど、今あなたはそれほど辛い気持ちでいるのですね」と共感していくと、患者さんはひとしきり想いを伝えて「わかってもらえた」という実感を得られます。
気分転換などの対処行動を促す
患者さんの退院への想いを一旦鎮めるために手っ取り早いのは、注意をそらすことです。
雑談によって看護師との関係構築をしつつ意識をそらしたり、一緒に遊ぶことによって病棟での時間を楽しいと感じてもらうなど、患者さんの特性に合わせて対処行動を提案することが関係構築とストレスコーピングの両立という点でかなり有効な手段になります。
入院処遇を検討する機関を紹介する
これはある意味最終手段です。
患者さんの権利として、入院の処遇や妥当性を第３者機関（精神医療審査会）に判断してもらう権利があります。
患者さんのフラストレーションがかなり高く、看護師や病院に対するクレームのような発言が多くみられるようになった場合はこの手段を取ります。
各都道府県よって対応の連絡先が異なりますが、その窓口に連絡するように伝えることは可能です。自分達の身を守ることも必要な場面があるので、手段の一つとして頭に入れておきましょう。
まとめ
患者さんに「退院したい」と言われた時にどう対応していいか困る場合が多いかと思います。
実際に臨床にいる僕自身もかなり考える場合があります。
この記事を少しでも参考にしていただければ幸いです。
【参考書籍・サイト】
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