気管挿管時の看護の流れや必要物品、注意ポイント

こんにちは。救急・ICU看護シリーズです。

今回は気管挿管時の看護について解説します。

ICUでは挿管管理中の患者さんが多いため、抜管時の介助はよく経験しますよね。

抜管時の看護はもちろん重要ですが、その後再挿管となる可能性もあるため、挿管介助に関してもしっかりと把握しておく必要があります。

以下では挿管時の流れや必要物品、注意ポイントに関して説明していますので、ぜひ参考にしてください。

挿管の適応
挿管合併症
DAMセットについて
コ―マック分類
必要物品
挿管前準備
挿管手順
挿管後の観察
まとめ

挿管の適応

気道確保：心肺蘇生時、高度意識障害、気道狭窄・閉塞
呼吸不全：低酸素血症、高二酸化炭素血症
気道保護・気道浄化：吐血、嘔吐、気道分泌物・出血多量、自己喀痰が不十分
全身麻酔

挿管合併症

手技前

血圧低下(挿管後の血圧低下は死亡率を上げるため注意、昇圧剤準備しておく)

換気不良(鎮静していないのに換気不良➡気切を考慮する)

手技中

血圧上昇、不整脈(迷走神経反射で徐脈に)、外傷(口唇・口腔内・歯牙・気管粘膜)、

嘔吐・誤嚥(プラークコントロールの上行うことが望ましい)、感染(押し込み)、

挿管困難(体型、解剖、疾患、喉頭浮腫、例：短頸、舌が大きいなど)

※リドカイン：抗不整脈、気管痙攣予防に使用出来る

直後

換気不良(食道挿管、気管支挿管→右換気のみ、喉頭挿管、気管支痙攣→筋弛緩薬、緊張性気胸→脱気)

管理中

換気不良(内腔狭窄・閉塞、屈曲)、気道粘膜損傷(圧迫、吸引)、感染(垂れ込み、吸入)

DAMセットについて

Difficult Airway Management：挿管困難症例に対応、抜管後の再挿管困難例にも

ビデオ喉頭鏡、喉頭エアウェイ、チューブエクスチェンジャー(チューブ交換の時にガイドワイヤ―代わりに

使用する、抜管後すぐ再挿管出来るよう留置する)、挿管・気切チューブ、ミニトラックなど

コ―マック分類

全身麻酔時の評価項目 – 医療関係資格試験マニア (iryoukankeisikaku.com)　より画像引用

必要物品

ジャクソン、喉頭鏡(歯列から下顎角までの長さでみる)(マッキントッシュ型/ミラー型➡小児)、

20㏄シリンジ、スタイレット(チューブ先から出さない)、チューブ(カフの損傷ないか)、

バイトブロック、キシロカインゼリー・スプレー

※キシロカインはアレルギー注意。スプレーはカフを損傷させる成分入っており、蒸留水使うこともあります。

※病院によって必要物品は異なります

挿管前準備

モニター音を出す
吸引を済ませておく
薬剤(鎮痛、鎮静、筋弛緩、昇圧剤)を準備する
挿管後すぐに聴診出来るよう聴診器を近くに準備する
胃カテを挿入していない場合、挿管後挿入する可能性高く準備しておく
患者の体位をフラットにし、頭側スペースを確保する
ベッド高さを調整し、医師が挿管しやすいようにする
患者の義歯がないか確認、あれば除去する
外耳孔と胸骨が一直線となる
スニッフィングポジションになるよう枕いれる

挿管手順

１．換気しながら薬剤投与(鎮痛剤、鎮静剤、筋弛緩薬を投与する)

２．医師に喉頭鏡を渡し、喉頭展開(喉頭鏡を右からいれ、左へ舌とともに押しのけ、右にチューブを沿わせる)必要時口腔内吸引をする

以下に喉頭展開時の介助法を2種類示す。必要時実施する。

セリック法(輪状軟骨圧迫法)→胃内容物の逆流を防ぐために輪状軟骨を約3kgの圧で押さえる

BURP法→B：Back、U：Up、R：Right、P：Pressureをすることで声門を見えやすく

BURP法とは | 救急救命士学習塾 (qqqmeisi.com)　より画像引用

３．挿管

医師に挿管チューブを渡し、挿入
医師の声掛けがあれば、チューブが抜けないよう支えながらスタイレット抜く
カフに空気入れる(10㏄)
呼吸器につなぐ

４．換気

５．位置確認

視診：左右対称に胸郭が上下運動しているか
聴診：胃泡音ないことを確認、呼吸音聴取し左右差ないか確認
EtCO2が検出されているか→検出されていなければ食道挿管の可能性あり

６．固定長さ確認、使用薬剤確認、換気確認・吸引、XP位置確認、鎮静の必要性確認、VSチェック

挿管後の観察

呼吸状態

換気量や呼吸回数、SpO2、EtCO2、胸郭の上がりや呼吸音に左右差がないか、肺雑音がないか、努力呼吸がないかなど、呼吸状態をしっかりと確認しましょう。

呼吸器のグラフィック波形も重要です。グラフィック波形を見ることで、患者にとって快適な設定であるか、分泌物が貯留していないか、リークがないかなどを確認することが出来ます。

挿管後は呼吸器設定・挿管チューブの位置を必ず確認し、何分後にフォローの採血・血液ガスを取るか医師に確認しましょう。

循環状態

挿管後は鎮静鎮痛薬を持続で投与し始めるため、循環変動のリスクがあります。

よくあるのはディプリバン使用開始後の血圧低下、デクスメデトミジン投与開始後の心拍数低下などですね。

また、胸腔内に陽圧がかかることによって、静脈還流量が減少します。静脈還流量が減少すると、心拍出量が減少し、腎血流量低下や肝臓鬱血につながります。そうすると、血圧低下・尿量減少・胃腸粘膜の障害・肝障害・脳血流低下などが生じます。尿量が確保出来ているか、チアノーゼがないかなど末梢循環状態までしっかり評価していきましょう。

意識レベル

筋弛緩薬を使用した直後のため、最初は深鎮静状態にあり、自発呼吸がなく強制換気のはずです。

筋弛緩薬の効果が切れてくると自発呼吸が出現し、呼吸器と非同調を起こす可能性が出てくるので注意が必要です。また、浅鎮静では不穏となり自己抜管のリスクも高まるため、注意してレベルの変化を観察する必要があります。

まとめ

いかがでしょうか？

挿管が必要となる場合は、時間に余裕がある場合もあれば、緊急挿管が必要となる場合もあります。

すぐに介助出来るようしっかりとこの機会に知識をつけましょう。

また別の記事で今度は抜管時の看護を紹介しますので、そちらも参考にしてください。