せん妄入門―アセスメントとケア―

せん妄について理解した上で、せん妄の要因と予防法について説明します。

せん妄の要因

せん妄の原因としてよく入院や治療ストレス、高齢であることが要因と言われますが、多くの要因が関係しており、背景因子、誘発因子、直接因子が関係しています。促進因子への関与が特にせん妄の予防においては重要と言われています。

せん妄の治療

まずは環境調整や全身状態の改善をした上で薬物療法を考慮します。以下にせん妄の際に使用する薬剤について記載します。

内服が不可能な場合(興奮、拒薬など)
静穏化(ある程度の鎮静が必要な場合)
ハロペリドール1/2~1A静注または筋注またはハロペリドール1/5~1A±アタラックスP1A+生理食塩水50ml点滴(不十分なら繰り返す)
鎮静(検査などのため完全な制止が必要な場合)
ハロペリドール1/2~1A静注の後、ミタゾラム静注1A+生食18ml(10倍希釈)を調整目視下にSPO2を監視しながら2.5ml~5ml静注しつつ数分待つ必要な鎮静が得られるまで②を繰り返す*呼吸抑制時に迅速に拮抗薬を静注できるようフルマゼニル1Aとアンビューバックを用意しておくフルマゼニルは最初2ml、次から1ml静注。半減期が短いため、呼吸回復後も監視を継続し、フルマゼニルとアンビューバックはすぐに使えるようにしておく
内服が可能な場合
リスペリドン内服液初回量0.5ml~2㎎(1日最大4㎎程度)糖尿病の合併がなければ、クエチアピン12.5~50㎎(1日最大200㎎程度)①で過鎮静の場合、ペロスピリン2~8㎎(1日最大16㎎程度)睡眠リズムが不良である場合、ロゼレム8㎎を併用低活動型や抑うつ傾向がある場合、アリピプラゾール、トラゾドンあるいはミアンセリンを使用

(せん妄の臨床指針〔せん妄の治療指針第2版〕*2より)

(がん患者におけるせん妄ガイドライン*5より)

せん妄の予防

せん妄の予防として重要視されているのが、非薬物療法です。促進因子への働きかけにより、約50%のせん妄発症を抑制することが可能と報告されています。

(Hshieh TT, Yue J, Oh E, et al.Effectiveness of Multicomponent Nonpharmacological Delirium Interventions A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2015: 175:512-20 *3より)

(がん患者におけるせん妄ガイドライン*5より)

・ベンゾジアゼピン系などの薬剤の使用は避ける(直接因子を与えない)

・促進因子に対する介入:身体的要因(痛み・便秘・尿閉・脱水・不動化・ライン類・身体拘束・視力低下・張力低下)、精神的要因(不安・抑うつ)、環境変化(入院・ICU・明るさ・騒音)、睡眠(不眠・睡眠関連障害)などへの加入

(第14回せん妄の治療のケアはどうするの?②促進因子と患者へのケア.  ナース専科. 

https://knowledge.nurse-senka.jp/223221/)

(がん患者におけるせん妄ガイドライン*5より)

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まとめ

せん妄が起こりそうなリスクファクターを持つ患者には特に、促進因子に介入します。

カーテンを開けて日中は部屋を明るくする、時計やカレンダーを見える位置におく、直接声掛けして朝か昼かを認知してもらう、除去できる留置物(胃管、膀胱留置カテーテルなど)は迅速に抜去するなどして予防に努めています。

もちろん予防困難な場合は薬剤を使用しますが使用する薬剤によって、副作用として呼吸抑制があるものもあるので、SPO2の推移に注意しましょう。

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参考文献

*1八田耕太郎 岸泰宏編. 病棟・ICUで出会うせん妄の診かた 中外医学社. 2012:p2

*2日本総合病院精神医学会せん妄指針改定版 編. せん妄の臨床指針[せん妄の治療指針 第2版]. 東京. 星和書店 2016

*3 Hshieh TT, Yue J, Oh E, et al.Effectiveness of Multicomponent Nonpharmacological Delirium Interventions A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2015: 175:512-20

*4第14回せん妄の治療のケアはどうするの?②促進因子と患者へのケア.  ナース専科. 

2021年6月11日. https://knowledge.nurse-senka.jp/223221/

*5一般社団法人日本サイコオンコロジー学会 一般社団法人日本がんサポーティブケア学会編集, がん患者におけるせん妄ガイドライン 2019年版,  2せん妄の評価・分類,  金原出版株式会社, p.14

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